2013년 제2회 일반인을 위한 호스피스완화의료 교육 신청서

서울의료원 호스피스완화의료센터	2013년 제2회 일반인을 위한 호스피스완화의료교육

◈ 교육기간 : 2013년 6월 18일(화) ~ 20일(목) / 10:00~16:00

교육신청서.hwp

◈ 교육장소 : 중랑구 신내동 서울특별시 서울의료원 4층 대강당

성 명		주민번호
성 별	□남 □여	나이(만)
연락처	☎(집) : HP :	E-mail
종 교	□ 불교 □ 기독교 □ 가톨릭 □ 없음 □ 기타
주 소
타 기관 호스피스완화의료교육 여부		□ 있다 □ 없다
		교육수료기관 :
호스피스완화의료 자원봉사활동 여부		□ 있다 □ 없다
		봉사활동기관 :
본 교육수료 후 서울의료원 호스피스완화의료 자원봉사자 활동 여부		□ 자원봉사자로 활동 하겠다. □ 자원봉사자로 활동하지 않겠다.

위와 같이 서울의료원에서 진행하는 제2회 일반인을 위한 호스피스완화의료 교육을

신청합니다.

2013.   .   .

신청인 :              (인)

서울특별시 서울의료원 호스피스완화의료센터